Nowy Wiśnicz, dnia ……………….………
Do Dyrektora Szkoły Muzycznej I stopnia
w Nowym Wiśniczu
Uprzejmie proszę o przyjęcie mojego dziecka / dziecka znajdującego się pod moją prawną opieką* do klasy…………………** na cykl 4-letni / 6-letni* kształcenia w Szkole Muzycznej I stopnia w Nowym Wiśniczu.
| 1. Imię …………………………………… 2. Drugie Imię ……….……………………….…………. 3. Nazwisko ……………………………….………………..………………….…………………………. |
|
| 4. Data urodzenia: _ _ _ - _ _ - _ _ |
5. Miejsce urodzenia: …………………………………………… |
| 6. PESEL:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
7. Obywatelstwo:
…………………………………………………….. |
| 8. Adres zamieszkania kandydata: | 9. Adres zameldowania kandydata: |
| ………………………………………………
(ulica nr domu /mieszkania) |
………………………………………………
(ulica nr domu /mieszkania) |
| _ _ - _ _ _ ………………………………
(kod pocztowy) (Miejscowość) |
_ _ - _ _ _ ………………………………
(kod pocztowy) (Miejscowość) |
| 10. Rodzice (opiekunowie prawni):
………………………………………….. (Imię i nazwisko) ………………………………………….. (Imię i nazwisko) |
……………………. ……………………… (telefon kontaktowy) (adres e-mail) ………………………. ……………………... (telefon kontaktowy) (adres e-mail) |
| 11. Adres zamieszkania rodziców (opiekunów): | 12. Adres zameldowania rodziców (opiekunów): |
| ………………………………………………
(ulica nr domu /mieszkania) |
……………………………………………………
(ulica nr domu /mieszkania) |
| _ _ - _ _ _ …………………………….. (kod pocztowy) (Miejscowość) |
_ _ - _ _ _ ………………….……………… (kod pocztowy) (Miejscowość) |
| 13. Wybrany instrument: □ akordeon □ flet □ fortepian □ gitara □ klarnet □ perkusja □ saksofon □ skrzypce □ trąbka 14. W przypadku ograniczonej liczby miejsc, prosimy podać inne, co najmniej dwa alternatywne instrumenty drugiego wyboru: 15. Prosimy podać informację, czy kandydat uczył się już gry na instrumencie, a jeśli tak, to na jakim i jak długo: ………………………………………………………………………………………………………… |
|
* niepotrzebne skreślić
** dla początkujących lub rozpoczynających naukę należy wpisać do klasy pierwszej, dla posiadających świadectwo promocyjne innej szkoły muzycznej lub ubiegających się o przyjęcie do klasy wyższej niż pierwsza trzeba podać klasę wyższą. Decyzja o przyjęciu do wnioskowanej klasy zostanie podjęta na podstawie egzaminu kwalifikacyjnego, liczby chętnych i ostatecznej decyzji o uruchomieniu klas programowo wyższych niż pierwsza.
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
- Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w publicznej szkole muzycznej, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (zgodnie z art 142 ust. 2 ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe /t.j. Dz. U. 2021 r. poz. 1082).
- Zaświadczenie od lekarza o braku przeciwwskazań do gry na instrumentach dętych (dotyczy kandydatów ubiegających się o przyjęcie na instrument dęty).
- Opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej o psychofizycznej dojrzałości dziecka do podjęcia nauki w szkole (dotyczy wyłącznie dzieci, które w danym roku kalendarzowym kończą 6 lat).
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji do Szkoły Muzycznej I stopnia w Nowym Wiśniczu.
……………..………....................…… ………………….……
(Imię i nazwisko osoby zgłaszającej) (podpis)
Klauzula informacyjna w zakresie ochrony danych osobowych (RODO)
Zgodnie z art. 13 ust. 1 ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej zwane RODO), informuję iż:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Szkoły Muzycznej I stopnia w Nowym Wiśniczu, ul. Szkolna1 32-720 Nowy Wiśnicz, tel. 14 6128788, adres e-mail sekretariat@smwisnicz.pl.
- Inspektorem ochrony danych w Szkole Muzycznej I stopnia w Nowym Wiśniczu jest Pani Patrycja Powroziewicz - Wrona, adres e-mail iod@nowywisnicz.pl.
- Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b), c) RODO oraz w celu:
- przeprowadzenia rekrutacji dzieci do Szkoły Muzycznej I stopnia w Nowym Wiśniczu,
- wykonanie ciążących na Administratorze obowiązków prawnych wynikających z przepisów prawa oświatowego.
- Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka będą podmioty publiczne uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów, na potrzeby prowadzonych przez nie postępowań oraz osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych.
- Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
- Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
- Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka będą przechowywane przez czas rekrutacji a po jej zakończeniu:
- w przypadku dzieci które zostały przyjęte przez okres uczęszczania do szkoły,
- w przypadku dzieci, które nie zostały przyjęte do szkoły przez okres roku od zakończenia procesu rekrutacji.
- Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz danych osobowych swojego dziecka, prawo ich sprostowania, usunięcia, prawo do ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania.
- Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka narusza przepisy RODO.
- Podane przez Panią/Pana danych osobowych swoich oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka jest obowiązkowe na podstawie art. 142 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z w/w klauzulą informacyjną w zakresie danych osobowych (RODO):
Nowy Wiśnicz, dnia ………………………………….
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)